Артроскопия локтевого сустава
Показания и техника артроскопии локтевого сустава



Укладка больного в позицию на боку

В последние несколько лет возросла необходимость в использовании данного метода. Знания, полученные вследствие использования усовершенствованных технических приспособлений, способствовали всеобъемлющему пониманию лежащих в основе патологических процессов подобных малых и сложных суставов. В частности, понимание нестабильности локтевого сустава произошло именно вследствие использования диагностических артроскопий. Это означало, что методология терапии для сложных нестабильностей может быть определена более эффективно и репродуктивно. В результате проведения артроскопий локтевого сустава была установлена вся серьёзность острых и хронических нестабильностей, а также необходимая стратегия лечения, включающая в себя скрининг за острой капсульной синдесморрагией или синдесмопластикой в случае хронической нестабильности


Терапевтические возможности артроскопии локтевого сустава



Расположение конечности в операционном поле

Терапевтические возможности артроскопии локтевого сустава покрывают целый спектр таких манипуляций как, артролиз в случае первичных и вторичных артрозов и лечения посттравматических артрофиброзов. Между тем, по сравнению с открытым артролизом, были получены лучшие функциональные результаты и меньшая заболеваемость при скрининге. В руках тренированного и образованного хирурга, использующего данную стандартизированную технику и учитывающего значимые анатомические образования, уровень осложнений ниже, даже несмотря на близко расположенные нервно-сосудистые пучки. Комплексный артролиз включает в себя удаление флотирующих артрозных образований в суставе, абляцию остеофитов, внутрисуставной дебридмент мягких тканей с синовэктомией, размягчение хряща, релиз трицепса и полную вентральную капсулэктомию. Если у пациента достоверно имеется ревматическое поражение, то артроскопическая синовэктомия является необходимой процедурой в соответствии с программой лечения, и, совместно с медикаментозной терапией, направлена на уменьшение агрессивных механизмов дегенерации.

Другие показания для артроскопии локтевого сустава



Дорсальный компартмент

Другим показанием для данной манипуляции является рассекающий остеохондрит (болезнь Кёнига), требующий лечения хрящевой поверхности соответственно стадии заболевания. Данная терапия включает в себя прямое и непрямое рассверливание, микрофрактуризацию и хондропластику в сочетании с дебридментом. Ложе иссечённого дефекта, в основном, заполняется цилиндрическим костно-хрящевым трансплантатом или искусственной костью открытым способом. Первые данные были получены при использовании артроскопической техники. В особых случаях перелом может быть репонирован при артроскопической ассистенции, характер повреждения хряща и стадирование заболевания также могут быть точнее определены и, следовательно, будут достигнуты лучшие результаты восстановления сустава, и/или также может быть точнее оценена степень повреждения.
Другим важным показанием для артроскопии локтевого сустава является определение тактики хирургического лечения лучевого эпикондилита. По результатам ряда исследований выявлена причинная связь между заднелатеральной ротационной нестабильностью и хроническим лучевым эпикондилитом. Кроме того, внутрисуставные заболевания, такие как воспаление plica synovialis и флотирующие артрозные образования достоверно являются причинами хронического лучевого эпикондилита. Внутрисуставные заболевания, вызывающие лучевой эпикондилит часто могут быть выявлены и подвергнуты лечению артроскопически. Если выявляется значительная заднелатеральная нестабильность, то показана синдесмопластика ЛЛКС (Латеральной Локтевой Коллатеральной Связки) в дополнение к открытому вмешательству, вовлекающему дебридмент с денервацией и реинсерцией мышц-разгибателей. Синдесмопластика с трансплантатом сухожилия трицепса подтвердила свою эффективность.

Укладка пациента
Артроскопия может быть выполнена пациенту, уложенному в дорсальную, вентральную или позицию на боку. Мы предпочитаем последнюю. Поскольку мы часто проводим данную манипуляцию, то преимущества данной укладки очевидны и расположение конечности при этом таково, что хирург может успешно выполнить артроскопию одной рукой, если необходимо это выполнить без ассистенции. В случае применение открытой техники, оперируемая конечность может быть расположена на подвижном столике и хирургические манипуляции могут быть проведены с большим удобством. После проведения анестезии в позиции на боку возникает меньше проблем с дыханием у пациента, нежели в вентральной позиции.

Этапы операции



Исследование дорсолательного компартмента



Расположение антеромедиального порта с применением техники “inside-out”

Мы рекомендуем начинать артроскопию локтевого сустава из дорсальной позиции. Сначала сустав заполняется примерно 20 мл ирригационной жидкости через дорсорадиальный компартмент. Антерорадиальный троакар затем вводится в вентральный компартмент. После этого к данному троакару подключается постоянный ток жидкости. Проксимальный дорсорадиальный порт производится на уровне верхушки олекранона,- для этого необходимо ввести проводник Виссингера.
Камера вводится в дорсальный компартмент сквозь данный проводник. В качестве дополнительного может быть создан транстриципитальный порт. После окончания дорсальной артроскопии камера поворачивается в дорсорадиальный порт через дорсорадиальный карман к одноимённому компартменту. Другой рабочий порт создаётся теперь здесь. Через данный порт удаляется складка синовиальной оболочки и таким образом суставные поверхности головки лучевой кости, дорсальный бугорок плечевой кости и плечелоктевой сустав становятся доступны для манипуляций. Кроме того, через данный порт и проводник Виссингера возможно оценить степень заднелатеральной нестабильности.
После того как закончены необходимые манипуляции на дорсорадиальном компартменте, камера вводится в вентральный компартмент через антерорадиальный троакар. Если в данном месте обнаружились некоторые изменения, требующие лечения, то используется техника «inside-out» для создания антеромедиального порта через проводник Виссингера. Затем камера вводится в антерорадиальный порт, а инструменты вводятся в свою очередь через антеромедиальный порт. В каждом случае необходимо использовать возвратно-поступательные движения для их замены под контролем камеры. Последняя должна быть введена в антеромедиальный порт для завершения вентральной капсулотомии или для достижения улучшенного обзора антерорадиальной области. В основном, полный артролиз требует 4-5 стандартных портов.
Артроскопия занимает центральное место в лечении заболеваний локтевого сустава. Если знания и навыки артроскопии плечевого и коленного суставов могут быть экстраполированы на локтевой сустав, то, в основном, манипуляции всегда требуют обучения на кадаверных или персональных курсах вследствие чрезмерно сложных технических и анатомических условий.

Эндограммы



Эндоскопические изображения локтевого сустава